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安全②ヒューマンエラーまとめ

教育2020/06/20

安全②

ヒューマンエラーとは人為的過誤や失敗（ミス）のこと

すべきことが決まっている（ルール・経験上）で
すべきことをしない、すべきでないことをすることで発生
（システムの許容範囲から外れた作業精度のバラつきにより発生）

撲滅のために

・システムの許容範囲をひろげる→仕組や制度で対応
・作業精度のバラつきを小さくする→作業者の知識、技術、経験で対応

人間が持つ弱い特性
ベスト1　思い込み
ベスト2　うっかり
ベスト3　先を急ぐ　
横着・一つしか見えない・忘れる・・・

思い込みの原因は「過去の経験や記憶から意味を理解、推測できること」
↓
人間は融通が利きすぎる（良し悪し）

ヒューマンエラーが発生する状態とは
・過労状態→コンディションを整える、不調の場合は報告すること
・作業手順、ルールを徹底しない（するべきことをできない、しない、わからない状態）→報告相談
・見間違いや表示不足など→管理方法を改善
・教育訓練不足→教育の機会を増やす
・精神的なプレッシャー（難しい、やったことがない、失敗経験ある、時間がない、重要な仕事）→経験と成功を繰り返して自信をつける

・なぜなぜ分析

トラブル発生→一時的な対処だけ×（再発すると企業の存在意義や収益を失う）
なぜを5回繰り返して、真因を特定して対策する

☆物事の理屈を学び新たなきずきを得る
☆分析を通して、職場の一体感
☆蓄積することで、会社の風土と文化になる

・ハインリッヒの法則
多量の不安全行動が大事故の原因になる

・ヒューマンエラーの要因は
外的要因（環境や仕組）
内的要因（知識、経験、コンディション）

・責任追及型だけではなく原因追求型になること

問題を起きたら、嫌な気持、ネガティブな気持、気分がわるい
まず
謙虚に素直になること（「改善します。」「徹底します。」「注意します。」）と思う気持ちは大切。
そこから、さらに前進して、原因追求して再発防止する

自分の仕事に活かしたいこと。現場に取り入れたいこと

なぜなぜ分析は記憶に残り、全員で共有して蓄積されたら、会社の風土、文化、宝になる

ヒューマンエラーを減らすためにメモをとり過去の失敗を活かす

複雑な加工は注意点が多いのでミスしやすくなるので、図面に作業手順や工具の情報を書いて保管することが重要である。

トラブルを起こさないことが大前提だが、起こった際は自分で分析して真因を特定する。

原因を特定して再発防止を図りたい、慣れている仕事は油断しがちなので図面確認は大切である。

ミスが起きたときは図面に内容を書いて保管しておく

なぜなぜ分析を利用して同じミスが起こらないようにしたい

人間には短所が多いが、それは長所にも変えれる

少しのミスで重大ミスが発生するので散財的な不安全行動や不安全状態を減らす

難しい仕事を自分の解釈だけで進めてしまい思い込みミスがあった。周りの人に相談して意見を聞いてみることが必要。

振り返り

一度した失敗は二度と繰り返さない

字がつぶれている図面はミスの原因になる

手を洗って拭けない→床がしずくでぬれる→汚れる、滑る？危険→タオル設置

ヒューマンエラーは、人の経験や隊長によっても発生する

ミスをしてもあまり原因を考えることがなかったが、忘れたころに同じミスをする
よくあるミスは原因と対策を機械に貼ってみるとよい

ヒューマンエラーの原因は個人だけでなく、外的な要因もある、まずはコンディション等の個人で対処できる要因に注意する

色々と対策をとっていても新たな問題が次々起こる、絶対的な安全対策はない

数字の見間違いや計算ミスなど同じようなミスをすることがある、急ぐ時でも落ち着いて単純なミスは減らす

なぜなぜ分析を一人でするのは難しいので周りに相談する

人間はミスをする生き物なので、ミスがあったらメモを書き留め再発を防ぐ！

ヒューマンエラーは個人個人の性格によっても起こしやすい種類が異なる。
自分の弱い特性をよく知ることが再発防止を考えるうえで重要。